中国医学科学院阜外医院 小儿心脏外科中心二病区 董硕 副主任医师 近年来,越来越多的先心病孩子受益于右腋下小切口手术。右侧微创小切口有几个前提:畸形矫治满意,手术安全,术后恢复快,然后才是美观。对于某些情况(详见下文),我倾向于适当延长切口1-2cm,以保证手术质量。(一)常规开展此类手术的病种包括但不限于: 1、各种类型的室间隔缺损(包括干下型、脊下型)、房间隔缺损; 2、室缺或房缺合并单水平肺动脉瓣狭窄; 3、某些部分型肺静脉异位引流; 4、轻症部分型心内膜垫缺损; 5、右室双腔心合并或不合并室间隔缺损; 6、右房三房心、某些左侧三房心;(二)切口大小与先心病种类、孩子体重、胸廓是否先天畸形等,有很大关系。 1、复合畸形的侧切口矫治,需要充分暴露术野,需要切口较简单单纯畸形要大; 2、根据术者手术技术的特点,切口大小会有些许差异; 3、孩子体重大于30kg,切口会相对延长; 4、某些胸廓或肋骨畸形,切口也会相对较大。(三)切口基本跨两个肋间(2-5cm),所以早期手术,切口相对小。我个人手术的体重范围4.7kg-60kg,切口大小范围1.5-6cm。但我认为,结合切口大小及手术暴露效果,最佳体重范围为7kg-20kg。 下面列举四例资料:1、 小切口房缺修补(房缺1.9cm,切口1.5cm,体重10kg),2021年。2、胸廓畸形(部分型肺静脉异位引流、房缺1.9cm,切口2cm,体重13kg),2020年。3、 较大体重(房间隔缺损修补+三尖瓣成形,切口6cm,体重60kg),2017年。4、房间隔缺损修补术后切口恢复情况,2018年。术前咨询及手术预约方式:出诊时间:每周一上午出诊地点:中国医学科学院阜外医院(本部)门诊三楼
门诊经常遇到这样的场景:看完所有检查报告,对患者说“建议你做手术”,得到的往往是患者狐疑的目光,然后说“需要吗?我可一点感觉没有”。换位思考,从患者角度来看,我非常理解这种心态:得了心脏病,心里很沮丧恐慌,就怕做手术这么痛苦的事,而且有的还面临很大的经济压力,总是希望能不做手术就不做,能拖就拖。 这里我希望从医生的角度来告诉这些患者做手术的理由:首先要明白的是做手术的第一目的,挽救生命 。心脏病里有好几种就好象定时炸弹:冠心病严重狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、主动脉夹层或主动脉瘤等等。如果不及时做手术,患者始终面临猝死的危险,前几年有几位名人的猝然离世让大众这方面的意识有所提高;其次,做手术是为了改善生活质量。心脏病出现后,很少会立即出现症状,这是因为我们的心脏都有比较强的代偿能力,但是这种代偿不是无限制的,而且总是要付出一些代价的,心脏结构、功能在不知不觉的改变,这种改变到了一定程度,即使医生把原发病消除了,也可能恢复不了。象心功能下降、肺动脉高压、房颤,这些遗留问题都会影响患者后期的生活质量乃至寿命。那是不是手术越早做越好,也不是这样的。目前心外科手术里,除了简单先心病的修复手术后可以认为完全痊愈,象瓣膜手术、冠心病手术,面临着终生服药或者远期二次手术等问题,这些也会影响生活质量甚至寿命。所以,当心外科医生告诉你需要手术的时候,请正确面对,不要逃避,不然付出的可能是生活质量下降甚至少活多少年的代价。愿每个不幸的心脏病患者都能幸运的交到一个专业而且负责任的心脏科大夫朋友,能获得精准的个体化治疗,获得最好的结果。本文系闫鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阜外医院 外科 董超华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当,与疾病的治疗是否达到其最终目的(延长预期寿命,提高生活质量)有着极密切的关系。下面,就华法林的抗凝治疗中常见的问题,基于我本人的知识和经验,尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林?上世纪20年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素K相似,它能够与维生素K竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。1953年,苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状,美国情报机构认为,可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末,很适合用来下毒。1955年,美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死,也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗?华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。在阜外医院,应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT有3种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于我们中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗?需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂5-6mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时,这张记录单会给病人,做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以,出院时别忘了拿这张记录单。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院时,病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后,一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过3次化验,INR值稳定了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80片,20元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100片,50元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若INR在4.0以下,如果没有出血,只要停药并每天检测INR就可以了。同时,静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素K1剂量越大,病人体内储存的维生素K1就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测,这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上,特别是75岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位,12小时一次,手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后,INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素K1,INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素K,服用华法林后INR值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测INR。瞎子走夜路,危险啊!
杨秀滨教授作客好大夫在线,为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢?希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术?冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点,第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点,第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗?冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作,或是药物能够控制的稳定性心绞痛,这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征,心电图发现ST段没有抬高,但是患者有持续性心绞痛,心肌有一定的坏死,心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死,心电图提示ST段抬高,心肌已经发生坏死。过去认为发生了急性心梗的患者,要尽可能在6小时以内完成搭桥手术,但是目前并不主张进行急诊手术,而是主张稳定住病情,择期手术,原因有两点:①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益,并没有明确的结论;②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上,3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样,手术死亡率仍然很高。但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。70岁以上的患者做冠脉搭桥手术,获益是否大于风险?70岁以下的患者手术风险相对较小,70岁以上风险显著增大。对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者,我们认为只要术前进行全面的筛查,包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等,是可以把风险降到合理水平的,即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证,这类患者可以很安全地完成手术。>>>点击以下链接查看系列文章:《冠 心病做搭 桥手术,就能活得更久吗? 》《冠 脉搭 桥手术方式不同,影响冠 心病患者的寿命吗?》《冠 心 病搭桥术后会复发吗?》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈:《冠 心病做搭 桥手术,就能活得更久吗?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术,以及开胸手术会不会影响患者的正常生活,希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q:开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗?会影响将来正常生活吗?二尖瓣手术开胸时,医生会纵向锯开胸骨,手术后用钢丝把锯开的胸骨再固定起来。胸骨在全身的骨头当中属于血液循环丰富、愈合能力较强的,所以术后两到三个月,锯开的胸骨就会完全痊愈,它的强度和正常的骨头不会有区别。因此,患者以后的日常生活不会受到任何影响,钢丝也不用取出来,患者可以正常生活。Q:未婚女性做了开胸手术会影响将来妊娠或者哺乳吗?二尖瓣手术对女性患者妊娠的最大影响不是开胸手术的疤痕,而是心脏功能。妊娠会增加心脏负荷,但是假如患者手术后心功能恢复正常,那么开胸手术本身对以后的生育没有影响。另一个潜在的影响是抗凝药的使用,更换机械瓣后需要终身使用抗凝药,抗凝药可能对胎儿和生育过程造成影响。二尖瓣手术如果进行胸骨正中开胸,不会涉及任何乳房组织,对女性患者今后哺乳不会有任何影响。但是如果女性患者进行了侧切口的心脏手术,对于切口位置就有一定要求。如果侧切口位置较高,切到了乳腺组织,就可能影响哺乳功能。尤其是未成年女孩,因为孩子较小,乳腺组织发育尚不完全,手术中看不清乳腺组织究竟在什么地方,就可能损伤这些潜在的乳腺组织,造成以后两侧乳房不对称,甚至影响哺乳。Q:二尖瓣手术,微创和开胸有什么区别?二尖瓣微创小切口手术有两种方法,一种是小切口直视手术(医生能直接看到心脏),另一种是小切口胸腔镜手术(包括更先进的机器人手术,医生通过镜头看到心脏)。就手术方法而言,微创更为先进。微创是全世界心脏外科的发展趋势。医生治愈疾病的同时当然希望创伤越小越好,但更小的切口意味着医生的视野更小,操作也更困难。是否能够进行微创手术不仅要考虑患者的意愿,同时还要根据患者的病情、体格、体型、有无其它合并症来决定能不能微创。胸腔镜手术和开胸手术的最大区别在于,在胸腔镜下,医生看到的画面不是立体的,下针的位置不好判断,操作空间也更小;而开胸手术能直观地看着心脏进行手术操作。因此,目前国际上更多采用小切口直视下手术,既能实现切口小,又能让医生直观地看到心脏。在美国,小切口直视下的二尖瓣手术通常只需要在胸壁上打三个孔,跟小切口胸腔镜手术在胸壁上打孔的数量十分接近。目前,国内很多医院都在开展微创心脏手术。但是微创手术对手术器械、体外循环技术的要求更高,有别于传统开胸手术。早在2002年,美国纽约大学医学中心的绝大多数瓣膜手术都已是微创手术,所使用的特殊手术器械非常多,费用也非常高昂。在手术过程中,手术者的经验、技术、所使用的材料和方法对手术结果的影响非常大。目前国内绝大多数医院都没有完备这些设备和器械。在没有先进的技术和设备保障的情况下,要做出跟国外一样好的手术结果,非常困难。Q:微创手术跟开胸手术相比,哪个效果更好?对于患者而言,其实体外循环时间的长短和心脏病变修复的满意程度比手术切口的大小更重要。微创手术的前提是不能够牺牲手术效果,否则微创没有任何意义。假如一个能够被修复的二尖瓣病变,因为微创导致医生操作困难,最终不得不替换掉了二尖瓣,那么这种微创得不偿失。如果我是一位即将接受心脏手术的瓣膜病患者,我关心的首要问题不是切口的大小,而是我的心脏手术效果究竟如何。大家需要记住,第一,千万不要为追求切口小,而“将就”了手术效果;第二,千万不要为切口小而牺牲手术的安全性。命是第一位的,效果是第一位的,切口的大小是非常非常次要的。在心脏手术当中,切口越小,手术时间和体外循环时间可能越长。体外循环时间延长对身体的损伤作用,丝毫不亚于手术切口,有时甚至更大。一项新技术的开展必然存在学习的过程。在我国,心外科微创手术刚刚起步,还处于学习的初期。在学习初期,新手术与传统手术相比,可能会有一些问题,比如效果差一些,手术并发症多一些,手术时间长一些。但是经过学习之后,手术效果就会改善。目前,我国很多开展胸腔镜心脏手术的医院仍处在学习阶段,没有达到非常成熟的阶段。Q:微创或者小切口手术会失败吗?手术当中会临时变成开胸手术吗?任何微创或小切口心脏手术都存在术中无法控制的情况,此时就可能改为开胸手术。微创手术中转为开胸手术,过去发生过,今后也一定会再发生,发生的概率因患者的病情、手术者的经验和设备的完善程度有所不同。>>>点击以下链接查看系列文章:《二尖瓣病变,吃药能治好吗?》《换掉还是修复二尖瓣,是影响寿命的大事!》《二尖瓣置换术,机械瓣和生物瓣哪个更好?》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术,这4个选择影响寿命!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后,刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴,非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后,体内的内分泌系统起了变化,会让人感觉很渴。电影里,人受了重伤,总要水喝,也是这个道理。但是病人在医院里,有医护人员的监护,有静脉输液,病人一般不会缺水。所以说,这种渴是假的。这时如果喝多了水,水进入肠道后被吸收到血管中,成为血液的一部分,血容量就会增加,心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症,这些多余的水就会跑到组织间隙,导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽,咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以,手术后喝水多了,会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴,带入食物,带出体内的废物。没有一定量的水,病人不会恢复好的。那么,一天喝多少水合适?怎么喝好呢?我们所说的“一天”,是指24小时,不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水,包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等,都应该算作“入量”。对于一般成人来说,如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况,每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样,用小药杯,一次少量,一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了,只好利尿,排出多余的水分,可能还要输白蛋白,提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠,可能会导致低血钾,还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好,人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。心脏手术后,病人失了血,伤了肉,必须有足够的营养才可以康复。手术后,有些病人没有食欲,不想吃饭。家属应该鼓励病人进食,做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主,包括各种瘦肉(鸡鸭猪牛羊肉均可),鸡蛋(尤其是蛋清),酸奶或牛奶(但含水量大),避免吃过多的淀粉类食物,不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可,每天可吃五顿,少吃多餐。如果一顿吃得多了,消化系统负担重了,会加重心脏负担,还可能影响呼吸。如果术后饮食不好,营养不良,被迫静脉输注高营养液体和白蛋白,医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后,肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除,会影响肺部的气体交换,造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以,及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施,一个是有效的咳嗽,二个是体疗(翻身和拍背),三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术,伤口比较疼,咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法,是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子,如LP等,很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的,系在胸部,尽量靠近腋下,不要系在腹部。应该系得稍微紧一些,让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外,病人术后积极下床活动,可以明显改善肺部的情况,避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的,必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食,手术后吃得少,活动少,导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了,其中的水分会被肠壁吸收,大便变干,导致排便困难,个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以,手术后应该每天积极排便,不一定排很多,只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量(糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了),多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了,睡眠本身就减少了,手术后回到病房,白天的时候,一会儿睡一小觉,一天三、四回。到了晚上,睡不着了,翻来覆去,影响休息,第二天没有精神,白天又睡,影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法,一是白天不要多睡,二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了,一躺下就咳嗽,影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后,要用撑开器将伤口撑开,冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高,游离胸廓内动脉。因此,除了胸骨的锯伤外,胸壁组织会有些挫伤,甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的,程度可以不同,强忍则是不必的。手术后24小时内,由于手术中麻药(主要是芬太尼类药物)的作用尚未消失,一般病人并不觉得疼痛。但是,第二天开始,疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂,口服、注射或持续泵入。不用太担心,因为有医护人员的控制,很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大,范围很广,没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况,就可以放心使用止痛药物,没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶,一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是,几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染,这种发热通常持续3-4天,最长可以持续2周。分析其原因,一是体外循环对机体的影响,二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先,病人的体温一般都在37.5 C°左右,大多数不超过38.0 C°,38.5 C°以上的非常少见。第二,病人在发热前没有寒战或发冷的现象,通常是感觉身体微微发热。第三,病人没有中毒症状,如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四,吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五,病人血像不高。所以,病人手术后发热不必紧张,只要注意上述情况,好好测量体温,如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物(如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等),一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎,导致严重并发症,故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时,会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验,供你们参考。如果你看完后说:“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说:“说得太对了!我为什么没有早点儿看到呀!”,那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人,让他们少走弯路。最后,祝你们手术及术后康复顺利。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。
早期发现、早期诊断、早期治疗对疾病的疗效、预后都具有重要意义,冠心病也不例外。如果出现下列情况,要及时就医,尽早发现冠心病,以免延误病情。1、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛,并向左肩、左上臂放射,持续3-5分钟,休息后自行缓解者;2、体力活动时出现胸闷、心悸、气短,休息时自行缓解者;3、出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛;4、饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者;5、夜晚睡眠枕头低时,感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者;熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难,需立即坐起或站立方能缓解者;6、性生活用力或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者;7、听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者;8、反复出现脉搏不齐,不明原因心跳过速或过缓者。